Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Банки.ру, 22 марта 2018 г.

Платная скорая и другие приключения ОМС

В России могут объединить обязательное и добровольное медицинское страхование

996 просмотров

Одна из широко обсуждаемых революционных реформ страхования в России — перевод ОМС на страховые принципы и объединение с ДМС. Предложения направлены в Банк России. К концу года может появиться законодательная база для пилотного проекта. Будем ли мы в результате лечиться меньше, а платить больше?

Отделить агнцев от козлищ — платное от бесплатного

Объединение полисов обязательного и добровольного медицинского страхования позволит исключить существующее сейчас дублирование функционала, а значит, приведет к экономии государственных средств. Это плюс. В этом процессе, как подразумевают страховщики, постепенно отсеются (вследствие разорения) плохо работающие медицинские учреждения. А эффективные, напротив, будут расти и процветать, обеспечивая качественное лечение населения. Это плюс номер два (если задуманное удастся осуществить). Зато весьма вероятно, что список и объем бесплатных услуг, оказываемых в рамках ОМС, существенно сузится. Впрочем, и сейчас уже в большинстве случаев услуги по программе обязательного страхования бесплатными и качественными можно назвать с большой натяжкой.

Необходимо понимать, что затеянное страховщиками — это реформа не самого здравоохранения, а его финансирования. Хотя и без реформы здравоохранения здесь уж точно не обойтись. «Сегодня вся тарификация происходит обратным счетом: от того, сколько есть денег в бюджете, столько денег через страховщиков прокачивается в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Как в любой очень жесткой обязательной системе, возникает огромное количество нестыковок», — подчеркивает генеральный директор «Ингосстраха» Михаил Волков. Инициаторы реформы предлагают переход на классические страховые принципы, когда страховщики будут сами рассчитывать тариф, но при этом отвечать за полноту и качество оказанных услуг.

За время существования ОМС функции страховщиков сильно эволюционировали: от передаточной функции (денег от ТФОМС в ЛПУ) к контрольно-передаточной. Сегодня именно на страховщиках лежит задача проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи и контроля за использованием целевых средств. В 2017 году благодаря страховщикам в систему были возвращены в виде санкций за приписки и прочие нарушения 16 млрд рублей, а медицинские организации получили обратную связь по недостаткам лечебного процесса. Сейчас страховщики нанимают лучших специалистов для оценки — даже ФФОМС это признает. По мнению экспертов рынка, если вдруг исключить из этой системы страховые компании (кое-кто предлагал и такой вариант реформирования ОМС), фондам ОМС придется перекупать специалистов у тех же страховщиков. То, чего добиваются страховщики этой реформой, — получить больше прав в отделении ЛПУ, оказывающих качественную и недорогую медпомощь, от тех, кто сделать этого не может или не хочет.

«Российские страховые медицинские организации могут быть субсидированы в какой-то мере государством и снять с ФОМСов функцию по нивелированию рисков — они были бы правильным «расчетчиком» рисков», — говорит президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игорь Юргенс.

Важно, чтобы губернаторы в пилотных регионах были расположены к этому эксперименту, понимали красоту идеи.

Страховщики предлагают запустить пилотный проект в 3—5 регионах — средних по состоянию здравоохранения — и отработать методики расчета тарифа на протяжении нескольких лет. После этого, в случае успеха, можно будет распространять этот опыт на всю страну. Игорь Юргенс подчеркивает, что реформу нельзя провести в одночасье сразу по всей стране. «Чтобы получить результат, нужно эту историю растянуть лет на пять как минимум, чтобы понять, дает это эффект или нет. Важно, чтобы губернаторы в пилотных регионах были расположены к этому эксперименту, понимали красоту идеи, — рассказывает президент ВСС. — В результате хорошо работающие медицинские учреждения и врачи начнут пользоваться повышенным спросом, к ним будет поступать больше финансирования, они начнут развиваться и улучшать качество медицины и сервиса. Люди начнут участвовать в формировании пациентоориентированной качественной медицины будущего».

Генеральный директор «Ингосстраха» Михаил Волков отмечает, что уже к концу этого года может быть создана законодательная база для подобного эксперимента. Но на его реализацию потребуются годы. «Это очень большой и очень сложный процесс, который однозначно займет несколько лет. Очень много вовлеченных структур: ОМС, ДМС, здравоохранение, все ЛПУ. Если мы на нескольких регионах покажем, что это работает, будет намного проще распространить такую практику на всю страну», — говорит он.

В компании «Альянс Жизнь», активно занимающейся ДМС, идею объединения ОМС с ДМС в целом поддерживают, так как надеются, что это поможет повысить качество оказываемой медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях за счет более эффективного использования финансовых ресурсов, а также за счет применения страховых принципов при расчете взносов на ОМС. «Мы готовы к такому развитию событий и активно внедряем программы, в которых предусмотрено софинансирование медицинских услуг конечным потребителем (застрахованным по ДМС)», — сообщили Банки.ру в пресс-службе компании.

Однако эксперты компании высказывают опасения, что применение страховых принципов в ОМС и переход от фактически сметного финансирования к актуарному расчету тарифов приведет к увеличению нагрузки на работодателей по оплате страховых взносов на ОМС. Что, в свою очередь, может повлечь сокращение финансирования традиционных ДМС-программ для сотрудников.

Риски страховщиков и застрахованных

Что же изменится для всех нас — застрахованных по ОМС и тех, кто сам купил или получил в соцпакете от работодателя полис ДМС? В идеале в отдаленной перспективе полис станет единым. Ты приходишь в медицинское учреждение со своей карточкой (или просто с номером единого полиса), и тебе говорят: вам нужно сделать то-то и то-то. Вот это вам оплачивает государство, а за это извольте доплатить (при отсутствии полиса ДМС; если он есть — платит страховая). Именно расчетом, что платно, что бесплатно и кому что положено за счет государства, должны заняться страховщики во время реализации пилотного проекта.

«Всеобщая, доступная и полностью бесплатная качественная медицина в нынешних условиях нереальна в связи с безлимитностью обязательств государства в сфере здравоохранения, — утверждает Игорь Юргенс. — Поэтому сейчас нужно определить минимум, который гарантирует государство каждому из нас просто по факту рождения. Сейчас крайне важно также навести порядок в том, за что платит государство и за что не платит, что сколько стоит — в разных регионах это очень различается».

Всеобщая, доступная и полностью бесплатная качественная медицина в нынешних условиях нереальна в связи с безлимитностью обязательств государства в сфере здравоохранения.

Для социально уязвимых категорий (пенсионеры, дети) должны быть предоставлены максимальные гарантии предоставления медицинской помощи, отмечает глава ВСС. Бесплатной останется и экстренная медицина, заверяют страховщики. А для работающего населения, если оно хочет чуть больше минимума (лежать в отдельной палате, обслуживаться в более престижной клинике, делать все обследования без очередей), будет возможность иметь совмещенный полис ОМС и ДМС. Но ОМС- и ДМС-составляющие должны быть методически рассчитаны, подчеркивает Юргенс: страховщики должны посчитать частотность заболеваний, куда люди идут, где лучше соблюдаются все нормативы.

«На первый взгляд это выглядит так, что должно сократиться количество услуг, оказываемых населению бесплатно», — предупреждает Михаил Волков, поясняя, что нужно восстановить справедливость, а то сейчас «здоровые платят за не совсем адекватных людей, которые пользуются этим». «Сейчас, например, кто-то 25 раз вызывал себе скорую, потому что просто плохо себя чувствует. Не было никакой необходимости в экстренной медицине, а государство все эти 25 вызовов в год оплачивает, — сетует эксперт. — Несправедливо это».

Стандарт, который будет разработан в ходе пилотного тестирования новой системы, должен определить, в частности, количество дорогих медицинских услуг (уже звучали предложения установить лимит в пять бесплатных вызовов скорой в год), а также список критических заболеваний, лечение которых обязательно включено в полис ОМС. Все остальное сверх минимума, как и тарификацию, Волков призывает оставить на усмотрение страховщика. «Логично, что ядром будет ОМС, а (всё что) сверх того — финансироваться по ДМС. Если мы хотим, чтобы человек бесплатно вылечился от критических заболеваний — это забота государства. Если человек хочет лечиться с комфортом, лежать в отдельной палате — это уже будет покрываться полисом ДМС, который оплачивает либо работодатель, либо сам человек, либо муниципалитет — если вдруг где-то власти захотят привлекать к себе людей таким образом», — говорит генеральный директор «Ингосстраха».

Ключевое изменение для рынка — то, что по предлагаемой модели риски по оплате оказанных медуслуг страховщики берут на себя. Сейчас большая часть рисков по оплате лежит на ЛПУ — оно услугу должно оказать, но если у бюджета нет денег, то ему не заплатят или будут изыскивать иные источники финансирования. Когда страховщик подпишется под определенным пакетом услуг и получит на него деньги от государства, дальше он будет отвечать за оказание помощи в согласованном объеме населению своими деньгами — резервами или, в случае их нехватки, капиталом. «Если сейчас все, что мы делаем, — это получаем деньги из ТФОМСа и переводим их в ЛПУ, оставляя себе условные 2% на ведение дела, то здесь мы будем отвечать своим капиталом, получать фиксированный тариф от государства. Будем формировать резервы, как в других видах страхования, а если резервов не хватит, то капиталом отвечать», — поясняет Михаил Волков. — Если мы ошиблись в оценке и люди лечатся в среднем не на 10 тысяч, а на 12 тысяч рублей в год, тогда мы доплачиваем сами». И в этой ситуации страховщик будет заинтересован сотрудничать с теми ЛПУ, которые работают эффективно, за фиксированную цену могут обслужить больше людей.

Будет ли такая медицинская помощь более качественной — покажет запланированный эксперимент. Если, конечно, Госдума его одобрит.

Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru

В материале упоминаются: Компании, организации: Альянс Жизнь (Allianz Жизнь) 377 [Зетта Страхование жизни 35] Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12206 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14809 Ингосстрах 14109 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3240 Центральный банк Российской Федерации (Центробанк, Банк России, ЦБ РФ) 35343 Персоны: Волков Михаил Юрьевич Юргенс Игорь Юрьевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »